前立腺がん患者さんが体幹部定位放射線療法SBRT選択する理由とは

 前立腺がんは、男性が罹患するがんとしては2番目に多い、日本国内でもメジャーながんです。これまで前立腺がんの治療法は、手術が第一選択でした。しかし、近年では技術の進歩により、前立腺に多くの放射線を安全に照射する「強度変調放射線治療(IMRT)」や小線源治療など、新たな治療法が開発されました。さらにIMRTは進化し、強度変調回転放射線治療(VMAT)と呼ばれる技術に発展。合計5回と非常に少ない回数で治療が完結する「体幹部定位放射線治療(SBRT)」も2016年に限局性前立腺がんで保険適応となりました。今回はこのSBRTについて、大船中央病院 放射線治療センターの鶴貝 雄一郎先生にお話しをうかがいました。

目次

•リスクに応じて前立腺がんを5つに分類、治療法の選択

•手術も放射線も可能な前立腺がんの場合、治療方針はどう決める?

•SBRTと他の放射線治療の違いは?SBRTを選択する理由は?

リスクにじて前立腺がんを5つに分類治療法選択

前立腺がんとはどのような病気なのでしょうか?

 前立腺は膀胱の下にあるクルミ大の臓器で、精液を保護する分泌液を産生する機能があります。そこに発生したがんが前立腺がんで、特徴としては他の臓器に発生するがんに比べ、総じて進行がゆっくりしています。ただ、甘く見るのは禁物です。患者さんによっては時に急速に進行し、リンパ節や骨への転移、時には肺や肝臓に転移します。そしてその結果、死に至ることもあります。

前立腺がんの症状はどのようなものでしょうか?

 そもそも転移が起きていても当初は無症状で、患者さんが自覚できるような症状が起こるのはかなり進行した状態です。自覚症状としては、頻回に排尿したくなる頻尿や排尿しにくい排尿困難、血尿などです。また、骨転移が増大すれば、痛みで夜に眠れない、その他にも麻痺、貧血などの症状がでるようになります。

検査はどのように行われるのでしょうか?

現在は、まず前立腺がんになると上昇する前立腺特異抗原(PSA)の量を血液検査で調べます。この検査は各市町村や企業で実施されている検診項目に含まれていることが多くなっています。

 この検査で疑いがあれば直接針を刺して組織を採って調べる前立腺生検を行います。これでがんが見つかれば前立腺がんと診断されます。PSA上昇をきっかけに治療の必要のないごく早期のがんが発見されることもそれなりにあるため、検診でPSAを測定することは過剰診療につながるとの考えも一部でありますが、悪性度の高い前立腺がん患者さんを早期に治療する機会になるため、総じて考えると検診としてのPSA検査は意義があると考えています。

前立腺がんの分類はどのように行われるのでしょうか?

 がんではがん細胞の広がりやリンパ節や他の臓器への転移の有無に応じて、ステージ1~4の進行度分類が使用されることが多いのですが、前立腺がんでは全米総合がんセンターネットワーク(NCCN)の進行度分類が用いられることが一般的です。この分類では、がん細胞の広がりやリンパ節や他の臓器への転移の有無に加え、PSA検査の値、前立腺生検で判明したがん細胞の悪性度を組み合わせてリスクを分類しています。(表1)このリスク分類では低リスクから高リスクの3段階で評価されます。

골반 림프절이나 장기 전이가 없는 환자

위험도 분류

T분류※

글리슨 스코어#

PSA*값

T1c~T2a 또는 6 또는 10미만

저 위험도

T2b~T2c 또한 7 또한 10~20

중간 위험

T3a~T4 또는 8~10 또한 20以上

고 위험

T분류、글리슨 스코어、PSA값에 관계없이、골반 림프절 전이는 있지만 원격전이δ는 없는 환자

골반 림프절 전이가 있는 환자

T분류、글리슨스코어、PSA값、골반 림프절 전이의 유무에 상관없이 원격전이가 있는 환자

원격전이가 있는 환자

表1.NCCNリスク分類(Version 2.2016)に基づく進行度(大船中央病院 放射線治療センター ウェブサイトを基づくがんプラス編集部で作図)

※ T分類:触診と画像から判断される、前立腺局所における前立腺がんの広がり

# グリソンスコア:生検で得られた病理組織上の前立腺がん細胞の悪性度

* PSA:正常の前立腺細胞と前立腺がん細胞から生産される物質。前立腺がんの発見や治療効果判定に用いられる。

δ 遠隔転移:骨盤リンパ節以外の臓器への転移

リスク分類ごとにどのような治療が行われるのでしょうか?

 前述のように前立腺がんそのものの進行がゆっくりとしたものも少なくないこともあり、低リスクから中間リスクまでの場合、今後どの程度の余命が期待されるかという期待余命によってはPSA値測定や生検を定期的に行いながら、当座は無治療で経過観察を行うこともあります。ただし、これは生涯治療をしなくて良いという意味ではありません。海外では低リスクで当初無治療経過観察を選択した患者さんでも、その後の経過観察でがんの進行が認められたため、半数以上の患者さんは最終的に治療を行ったと報告されています。

 転移のない前立腺がんへの治療は、いずれのリスクでも手術、放射線療法どちらも選択肢になり、治療成績にあまり違いはありません。放射線療法には身体の外から放射線を照射する外部放射線療法と放射線性物質を内包した小さなカプセルを前立腺に埋め込む小線源療法があります。複数の治療法を組み合わせることもあります。手術では、がんの進行度や手術の所見によっては術後に外部放射線療法やホルモン療法を追加します。放射線治療でも外部放射線療法と小線源治療を組み合わせる場合やホルモン療法を追加することがあるなど、選択しうる治療法が多岐に渡る状況です。患者さんそれぞれにとって最適な治療方針を選ぶためには、泌尿器科医と放射線治療医の両方から十分話を聞くことが大切です。

 転移がある患者さんに対してはホルモン療法が基本ですが、転移があっても外部放射線療法を追加する意義がある「オリゴメタスタシス」と呼ばれる病気の状態もあると最近言われるようになりました。しかし、新しい概念のため、転移があっても外部放射線療法を追加する意義がある患者さんを具体的にどう定義するのか、細かい部分で専門家の間で議論がある状況です。慎重に適応を判断して治療経験を積み重ねることで、有効性を検証することも現在の課題の1つです。

手術放射線可能前立腺がんの場合治療方針はどうめる

前立腺がんで放射線治療を行う患者さんはどのような方が多いのでしょう?

 転移のない前立腺がんでは70歳代以降の患者さんが大半で、90歳を超えるご高齢の方や脳梗塞、パーキンソン病などの持病をお持ちの患者さんも放射線治療を受けられています。治療開始前に身体のだるさや食欲低下で日常生活に支障がでないか心配される患者さんも時々いらっしゃいますが、そういった方々も治療期間中もゴルフやテニスなどの趣味も含めて普段の生活を続けることができて、喜ばれることをよく経験します。一方で70歳未満の比較的若い患者さんでも、手術による合併症を懸念されたり仕事を優先したい場合は、放射線治療を選択されます。

低リスクから高リスクまでは、手術と放射線治療のどちらも選択できるようですが?

 手術と放射線治療のどちらでも治癒率に違いはありません。一方で、両者で異なるのは治療期間や治療に伴う一時的な合併症の種類です。そのため、治療方針の決定に際しては、患者さんの意向も重要になります。患者さんがどのような価値観やライフスタイルを持っているのかによって、同じがんの進行度でも適切な治療方針は変わります。

 ただし、手術と放射線治療それぞれで医学的に治療をしにくい状況というのはあります。例えば、過去に骨盤内手術の経験がある場合、手術は避けられる傾向にあります。また、心筋梗塞や脳卒中などの心血管疾患などのリスクから、血液が固まりにくくなるお薬を服用している患者さんや全身麻酔に危険を伴う患者さんでは手術は不向きです。放射線治療では、過去に前立腺に一定量以上の放射線が照射されている場合や、あおむけで安静な姿勢が保てない患者さんなどは治療適応とできません。

手術と放射線治療にはどのような種類があるのでしょうか?

 まず手術には、通常の開腹手術、腹腔鏡手術、腹腔鏡手術の1種でもあるDa Vinci(ダビンチ)を用いたロボット手術があります。放射線治療では、最新の治療として知られる高精度放射線治療として、強度変調(回転)放射線治療(IMRT/VMAT)と小線源療法があります。

 IMRT/VMATは、不整形のがん病巣の形に合わせて放射線をできるだけ集中させて照射する治療技術で、副作用を抑えつつ治療効果を向上させることが期待できます。この技術を活用した最も一般的に行われている治療法が「通常分割法」で、1回当たりに少ない放射線照射量を平日毎日、約2か月続けて照射する治療法です。また、近年IMRT/VMATの照射技術を用いて、1回当たりの放射線照射量を多くする代わりに合計5回の照射で治療を完遂させる、「定位体幹部放射線療法(SBRT)」、いわゆるピンポイント放射線治療も保険適応になりました。

手術と放射線治療それぞれのメリット、デメリットを教えて下さい

 手術のメリットは、まず前立腺肥大に伴う排尿困難も解消できることがあげられます。力まないと排尿できない、残尿感が強いなど排尿困難で日常生活に支障がある患者さんでは適した治療です。

 逆にデメリットは、手術後、時にパッドが必要な尿失禁が持続すること、勃起機能が障害される確率が高いことです。勃起機能を維持するため、勃起神経温存術という手術方法もありますが、この方法でも勃起不全発生率は放射線治療と比べて高めです。

 ただし、手術直後の合併症はあるものの、勃起不全を除けば、放射線治療とは違い、治療後数年後になって初めて合併症が出現することはありません。

 放射線治療全般のメリットは、多くの場合、外来通院で治療が可能な点が挙げられます。また、痛みなどはなく、体力が低下している高齢者でも倦怠感を感じない、勃起機能も当面温存されやすいことなどです。

 逆に放射線治療のデメリットは、頻度は低いものの治療の約10年後まで血尿や尿路痛などの排尿障害や血便などの排便障害が一時的に起こりうることです。これらの症状は治療を要することなく数か月から1年超で消失することが多いですが、まれに重症化することもあるため、治療医としても治療、経過観察期間を通して注意しています。また、1%未満の頻度ですが、数十年後に放射線を照射した付近の膀胱、直腸、筋肉・骨などに放射線治療に伴うがんが発生することがあります。

SBRT放射線治療いはSBRT選択する理由

近年では放射線治療の中でもSBRTが注目されているようですが?

 高精度放射線治療の中で最も多く行われている治療法はIMRT/VMATによる通常分割法で、治癒率は手術と同程度と高いうえに安全性も高い、良い治療法です。しかし約2か月間平日毎日通院する必要があるため、

전립선암 환자가 체간부 정위 방사선요법(SBRT)을 선택하는 이유는?

 전립선암은 남성들이 앓는 암 중 2번째로 많은 일본 내에서도 중요한 암입니다. 지금까지 전립선암 치료법은 수술이 첫 번째 선택이었습니다. 그러나 근래에는 기술의 진보에 의해, 전립선에 많은 방사선을 안전하게 조사하는 "강도 변조 방사선 치료(IMRT)"나 소 선원 치료 등, 새로운 치료법이 개발되었습니다. 또 IMRT는 진화하고 강도 변조 회전 방사선 치료(VMAT)로 불리는 기술에 발전되었다. 합계 5회와 매우 적은 횟수로 치료가 완결되는 "체간부 정위 조사 (SBRT)"도 2016년에 국소성 전립선암에 보험 적응이 되었습니다. 이번은 이 SBRT에 대해서, 오오후네 중앙 병원 방사선 치료 센터의 츠루가이 유이치로 박사에게 이야기를 들었습니다.

목차

. 위험도에 따라 전립선암을 5가지로 분류, 치료법의 선택

. 수술도 방사선도 가능한 전립선암의 경우, 치료방침은 어떻게 결정하나?

. SBRT와 다른 방사선 치료의 차이점은?

SBRT를 선택하는 이유는?

위험도에 따라 전립선암을 5가지로 분류 및 치료법의 선택

전립선암은 어떤 병일까요?

 전립선은 방광 아래에 있는 호두 크기의 장기로, 정액을 보호하는 분비액을 생산하는 기능이 있습니다. 거기에 발생한 암이 전립선암으로, 특징으로서는 다른 장기에 발생하는 암에 비해, 대체로 진행이 느린 편입니다. 다만 만만하게 보는 것은 금물입니다. 환자에 따라서는 때로 급속히 진행되어, 림프절이나 뼈에의 전이되며, 때로는 폐나 간에 전이됩니다. 그리고 마침내 죽음에 이르기도 합니다.

전립선암의 증상은 어떤 것일까요?

 원래 전이가 일어나고 있어도 처음에는 무증상으로, 환자가 자각할 수 있는 증상이 일어나는 것은 꽤 진행된 상태입니다. 자각 증상으로서는, 자주 소변이 보고 싶어지는 빈뇨나 배뇨하기 어려운 배뇨장애와 혈뇨 등입니다. 또, 뼈 전이가 커지면, 통증으로 밤에 잠을 잘 수 없고 그 외에도 마비, 빈혈 등의 증상이 나타나게 됩니다.

검사는 어떻게 진행될까요?

현재는, 우선 전립선암에 걸리면 상승하는 전립선 특이항원(PSA)의 양을 혈액검사로 조사합니다. 이 검사는 각 시읍면이나 기업에서 실시되고 있는 검진 항목에 포함되어 있는 수가 많아지고 있습니다.

 이 검사에서 혐의가 있으면 직접 주사바늘을 찔러 조직을 채취해 조사하는 전립선 생체검사를 실시합니다. 이것으로 암을 찾으면 전립선암으로 진단받습니다. PSA 상승을 계기로 치료가 필요 없는 초기의 암이 발견되는 것도 나름대로 있기 때문에 검진을 통해 PSA를 측정하는 것은 과잉진료로 이어질 것이라는 생각도 일각에서 있습니다만, 악성도 높은 전립선암 환자를 조기에 치료할 수 있는 기회가 되기 때문에 대체로 검진으로서의 PSA 검사는 의미가 있다고 생각합니다.

전립선암 분류는 어떻게 이루어질까요?

 암은 암세포의 확대와 림프절이나 다른 장기의 전이 여부에 따라서, 스테이지 1~4의 진행도 분류가 사용될 것이 많지만, 전립선암이 미국 종합 암 센터 네트워크(NCCN)의 진행도 분류가 사용되는 것이 일반적입니다. 이 분류에서는 암세포의 확대와 림프절이나 다른 장기의 전이 여부와 함께 PSA검사 값, 전립선 생검(생체검사)으로 판명된 암세포의 악성도를 모아서 위험도를 분류하고 있습니다.(표 1)이 판정에서는 저 위험으로부터 높은 위험도의 3단계로 평가됩니다.

골반 림프절이나 장기 전이가 없는 환자

위험도 분류

T분류※

글리슨 스코어#

PSA*값

T1c~T2a 또는 6 또는 10미만

저 위험도

T2b~T2c 또한 7 또한 10~20

중간 위험

T3a~T4 또는 8~10 또한 20以上

고 위험

T분류、글리슨 스코어、PSA값에 관계없이、골반 림프절 전이는 있지만 원격전이δ는 없는 환자

골반 림프절 전이가 있는 환자

T분류、글리슨스코어、PSA값、골반 림프절 전이의 유무에 상관없이 원격전이가 있는 환자

원격전이가 있는 환자

表1.NCCN위험도 분류(Version 2 .2016)에 근거한 진행도 (오후네 중앙병원 방사선센터 웹사이에 근거한 암 플러스 편집부에서 작성)

※T분류: 촉진 및 화상에서 판단한 전립선 국소에 있는 전립선암의 확산

#글리슨 스코어 :생검으로 얻은 병리 조직상의 전립선암 세포의 악성도

*PSA:정상 전립선 세포와 전립선암 세포에서 생산되는 물질. 전립선암의 발견이나 치료효과 판정에 사용된다.

δ 원격전이: 골반 림프절 이외의 장기로의 전이

위험도 분류별로 어떤 치료가 이루어질까요?

 앞에서 말한바와 같이 전립선암 그 자체의 진행이 느린 것도 적지 않은 수도 있어, 낮은 위험으로부터 중간 위험까지의 경우, 향후 어느 정도의 여명이 기대될 것인가 하는 기대 여명에 따라서는 PSA치 측정이나 생검을 정기적으로 실시하면서, 당분간은 치료를 하지 않고 경과 관찰을 실시하는 일도 있습니다. 단 이것은 평생 치료를 하지 않아도 된다는 뜻은 아닙니다. 해외에서는 낮은 위험도로 당초 무 치료 경과관찰을 선택한 환자분이라도, 그 후의 경과 관찰로 암의 진행이 인정되었기 때문에, 반수 이상의 환자는 최종적으로 치료를 실시했다고 보고되고 있습니다.

 전이가 없는 전립선암에의 치료는, 어느 위험도라도 수술, 방사선 요법 어느 쪽도 선택사항이 되어, 치료 성적에 별로 차이는 없습니다. 방사선요법에는 신체 밖에서 방사선을 쪼이는 외부 방사선요법과 방사선성 물질을 내포한 작은 캡슐을 전립선에 넣는 소선원 요법이 있습니다. 복수의 치료법을 조합하기도 합니다. 수술에서는 암의 진행도나 수술 소견에 따라서는 수술 후에 외부 방사선 요법이나 호르몬 요법을 추가합니다. 방사선치료에서도 외부 방사선요법과 소선원 치료를 조합하는 경우나 호르몬요법을 추가하는 경우가 있는 등 선택할 수 있는 치료법이 다양합니다. 환자 개개인에 따라 최적의 치료 방침을 선택하기 위해서는, 비뇨기과 의사와 방사선 치료의의 양쪽에서 충분히 이야기를 듣는 것이 중요합니다.

 전이가 있는 환자에 대해서는 호르몬 요법이 기본입니다만, 전이가 있어도 외부 방사선 요법을 추가하는 의의가 있는 "복수 전이"라고 불리는 병의 상태도 있다고 최근 듣게 되었습니다. 그러나 새로운 개념 때문에 전이가 있더라도 외부 방사선 요법을 추가할 의의가 있는 환자분을 구체적으로 어떻게 정의할 것인지 세부적인 부분에서 전문가들 간에 논의가 있는 상황입니다. 신중하게 적응을 판단해 치료 경험을 쌓아 올리는 것으로, 유효성을 검증하는 것도 현재의 과제의 하나입니다.

수술도 방사선요법도 가능한 전립선암의 경우, 치료방침은 어떻게 결정하는가?

전립선암에 방사선 치료를 하는 환자들은 어떤 분이 더 많을까요?

 전이가 없는 전립선암에서는 70세 이후의 환자가 대부분으로 90세를 넘은 고령의 고객이나 뇌경색, 파킨슨 병 등의 지병을 가진 환자도 방사선 치료를 받고 있습니다. 치료 시작 전에 신체의 허약함과 식욕 저하로 일상생활에 지장이 나오지 않을까 우려되는 환자도 가끔 계시지만요, 그런 분들도 치료 기간 중에도 골프나 테니스 등의 취미도 포함하여 평소의 생활을 계속할 수 있고, 환영 받는 것을 자주 봅니다. 반면 70세 미만의 비교적 젊은 환자라도 수술에 따른 합병증을 우려하거나 일을 우선하고 싶은 경우는 방사선 치료를 선택됩니다.

낮은 위험에서 고위험까지는 수술과 방사선 치료 중 어느 것을 선택할 수 있을까요?

 수술과 방사선 치료 모두 치유율에는 차이가 없습니다. 반면 두 가지 가 다른 것은 치료기간과 치료에 따른 일시적인 합병증의 종류입니다. 그 때문에, 치료 방침의 결정에 즈음해서는, 환자의 의향도 중요합니다. 환자가 어떠한 가치관이나 라이프 스타일을 가지고 있는지에 따라서, 같은 암의 진행도에서도 적절한 치료 방침은 바뀝니다.

 다만, 수술과 방사선 치료 제각각 의학적으로 치료를 하기 어려운 상황은 있습니다. 예를 들면, 과거에 골반 내 수술의 경험이 있는 경우, 수술은 피하는 경향에 있습니다. 또, 심근경색이나 뇌졸중등의 심혈관 질환 등의 위험으로부터, 혈액이 굳기 어렵게 하는 약을 복용하고 있는 환자나 전신마취에 위험을 수반하는 환자에서는 수술은 적합하지 않습니다. 방사선 치료에서는, 과거에 전립선에 일정량 이상의 방사선이 조사되고 있는 경우나, 위를 향한 안정적 자세를 유지할 수 없는 환자 등은 치료를 적용할 수 없습니다.

수술과 방사선 치료에는 어떤 종류가 있을까요?

 우선 수술에는 통상적인 개복 수술, 복강경 수술, 복강경 수술의 1종인 Da Vinci(다빈치)를 이용한 로봇 수술이 있습니다. 방사선 치료에서는, 최신의 치료로서 알려진 고정밀도 방사선 치료로서 강도 변조(회전) 방사선 치료(IMRT/VMAT)와 소선원 요법이 있습니다.

 IMRT/VMAT는, 모양이 가지런하지 않은 암 병소의 형태에 맞추어 방사선을 가능한 한 집중시켜 조사 하는 치료 기술로, 부작용을 억제하면서 치료 효과를 향상시키는 것을 기대할 수 있습니다. 이 기술을 활용한 가장 일반적으로 행해지고 있는 치료법이 "통상 분할 법"으로 1회당에 적은 방사선 조사량을 평일 매일 약 2개월간 계속하여 조사하는 치료법입니다. 또, 근년 IMRT/VMAT의 조사 기술을 이용하여 1회당 방사선 조사량을 늘리는 대신에 총 5차례 조사로 치료를 완료하는 "정위 체부 방사선 요법(SBRT)", 이른바 핀 포인트 방사선요법도 보험 적용이 되었습니다.

수술과 방사선 치료의 각각의 장단점을 알려주세요.

 수술의 장점은, 우선 전립선 비대에 수반하는 배뇨 곤란도 해소할 수 있는 것을 들 수 있습니다. 힘을 주지 않으면 배뇨할 수 없거나 또는 잔뇨감이 강한 등 배뇨 곤란으로 일상생활에 지장이 있는 환자에게 적절한 치료입니다.

 반대로 단점은, 수술 후, 가끔 패드가 필요한 요실금이 지속되는 것과 발기 기능이 장애될 확률이 높은 것입니다. 발기기능을 유지하기 위해 발기신경 온존술이라는 수술방법도 있는데 이 방법으로도 발기부전 발생률이 방사선치료와 비교해 높습니다.

 다만 수술 직후 합병증은 있지만 발기부전을 제외하면 방사선 치료와는 달리 치료 후 몇 년 후에야 생기는 합병증이 나타나지 않습니다.

 방사선 치료 전반의 장점은 대부분의 경우 외래통원에서 치료가 가능한 점을 들 수 있습니다 .또, 통증 등은 없고, 체력이 저하되고 있는 고령자라도 권태감을 느끼지 않고, 발기 기능도 당분간 온존되기 쉬운 것 등입니다.

 반대로 방사선 치료의 단점은 빈도는 낮지만 치료의 약 10년 후까지 혈뇨, 요로 근육통 등의 배뇨 장애나 혈변 등의 배변 장애가 일시적으로 일어날 수 있는 일입니다. 이들 증상은 치료를 요하는 일 없이 몇 달에서 1년 넘으면 사라지는 일이 많지만 드물게 중증이 될 수 있어 의사로서도 치료와 경과 관찰 기간 내내 주의하고 있습니다. 또 1%미만의 빈도지만 수십 년 후에 방사선을 조사한 부근의 방광, 직장, 근육, 뼈 등으로 방사선 치료에 따른 암이 발생할 수 있습니다.

SBRT와 다른 방사선 치료의 차이점은? SBRT를 선택하는 이유는?

근래에는 방사선 치료 중에도 SBRT가 주목받고 있는 것 같은데요?

 고정밀도 방사선 치료 중 가장 많이 이루어지고 있는 치료법은 IMRT/VMAT에 의한 통상 분할법으로, 치유율은 수술과 같은 정도로 높고 안전성도 높은 좋은 치료법입니다. 그러나 약 2달 동안 평일 에 매일 통원할 필요가 있어 불편합니다.

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