림프액·림프관에 대하여
체내에는 동맥과 정맥이라고 불리는 혈관 이외에 림프관이 혈관 근처에 있습니다. 심장에서 나온 동맥혈의 9할은 정맥혈이 되어 다시 심장으로 돌아오고 나머지 1할은 림프액이 되어 림프관을 통해서 정맥과 합류합니다. 림프액에는 세포의 노폐물과 백혈구, 단백질 성분이 많이 포함되어 있습니다.

림프부종이란
암 치료에 의한 림프절의 절제나 상처, 암의 림프절 전이로 인해 림프액의 흐름이 나빠져서 생기는 부종입니다. 수술 이외에는 방사선 치료, 외상, 선천적인 림프의 발육 이상 등이 원인입니다.

발병 부위는 유방암에서는 수술을 한 쪽 팔, 자궁암·전립선암 등에서는 좌우 어느 쪽이나 양쪽 다리 등입니다. 발병 시기는 수술 직후부터 몇 년에서 몇 십 년 후까지 개인차가 있습니다.

림프부종의 증상
붓기나 피부 두께의 변화, 혈관의 외관 변화나 피부의 당김 · 건조 · 경도, 발병 부위의 나른함 · 무게 · 피곤함 · 위화감, 팔에 발병한 경우에는 어깨 결림, 피부의 색조 변화입니다.

림프 부종은 일반적으로 통증을 수반하지 않는다고 여겨지지만, 감염이나 부종이 갑자기 진행되는 등 악화됨으로써 당기는 느낌, 따끔따끔하는 등의 통증이 생기는 경우가 있습니다.

림프부종 예방
발병 후 치료하는 것보다 예방이 중요합니다. 부을 가능성이 있는 부위의 피부를 손상시키고, 한 번에 큰 부담을 주는 것이 계기가 되어 발병할 수 있으므로 일상생활에서의 예방이 필요합니다. 붓기가 일어나기 쉬운 팔과 다리 전체를 보거나, 집지 않고 부드럽게 손으로 만지거나 하여 붓기가 없는지 확인합니다.

▲ 알코올 성분. 향료를 사용하지 않은 보습제를 이용한 스킨케어
▲ 피부에 손상을 주지 않도록 손톱, 발톱을 깍을 때나 컷트를 할 때 조심한다.
▲ 애완동물에 의한 긁힘 조심
▲ 강한 피부 자극에 주의하기 위해 자외선 예방 차단제·양산 등을 사용한다.
▲ 동상에 주의
▲ 여름철에는 모기, 겨울철에는 전기장판 위에서 선잠이나 카이로(작은 화로)에서의 저온화상에 주의한다.
▲ 국소적인 압박을 피한다.
▲ 여유 있는 옷을 입거나 유방암 치료를 한 경우에는 치료한 쪽의 팔 베개, 혈압 측정이나 채혈, 링거 등을 하지 않는다. 자궁암·난소암·전립선암 등은 무릎을 꿇지 않고 꽉 끼는 구두를 신지 않는다.
▲ 몸을 혹사시키지 않는다.
▲ 쇼핑에서는 캐리어 등을 이용한다.
▲ 장시간의 서서 하는 일, 과로를 피한다.
▲ 장시간 가만히 있지 않는다.
▲ 팔이나 다리를 낮춘 채로 두지 않는다.
▲ 적당한 운동을 한다.
▲ 자주 다리를 의자에 올리거나 팔·다리를 구부린다.
▲ 무좀의 예방·치료를 한다. 
▲ 침·뜸·지압을 하지 않는다.
▲ 파스 발염에도 주의
▲ 가사 대책을 세우고, 거친 상처에 주의한다.
▲ 튀김할 때는 소매가 긴 것을 입고, 설거지할 때는 고무장갑을 착용한다.
▲ 장시간의 온천이나 사우나, 뜨거운 물로 장시간의 입욕을 피한다.
▲ 체중을 조절한다. 체중이 늘면 림프 부종도 악화된다.

봉와직염에 대해서
림프 부종 환자가 가장 주의해야 할 질병이 봉와직염이다. 피부의 심층에서 피하지방 조직에 걸쳐 세균에 감염되어 화농성 염증이 일어나는 질병으로, 붉은 반점과 붉은 피부, 38도 이상의 발열 등의 증상이 있으며 대부분은 세균 감염에 의한 것이다. 

또한 과도한 피로와 스트레스가 발단이 될 수도 있다고 말하는 의사도 있다. 봉와직염을 계기로 림프부종이 발병하게 될 수도 있다. 치료법은 항생제 투여, 냉각, 안정이며 증상이 있는 경우에는 조기에 의료기관에서 진료를 받아야 한다. 

림프부종의 치료 방법
붓기가 발병하면 즉시 주치의와 상담하라. 치료방법에는 복합적 물리치료, 손을 사용하여 림프배액, 압박요법, 운동요법, 스킨케어의 4가지를 결합한 치료법이 있다.

손을 사용한 림프 배액
피하조직에 고여 있는 림프액을 마사지를 통해 정상적인 기능을 하고 있는 림프관으로 유도한다. 부드러운 압박으로 충분하다. 일반적으로 이루어지는 마사지나 미용 목적의 림프 배액과는 목적과 손기술이 다르며 전문적인 지식이나 기술을 가진 의료진의 지도 아래 실시해야 한다.

압박 요법
부은 부분을 압박하여 림프액이 모세 혈관에서 흘러나오는 것이나 림프관에 머무르는 것을 방지하는 효과가 있다. 탄성 스타킹이나 슬리브와 탄성 붕대를 사용한다. 발병 초기일 경우 탄성 스타킹이나 슬리즈로 충분히 효과를 얻을 수 있다. 맞지 않는 탄성 스타킹이나 슬리브의 착용이나 무리한 압박 요법은 증상의 악화와 염증을 일으키는 원인이 된다. 반드시 전문적인 지식과 기술을 갖춘 의료진의 지도 아래 실시해야 한다.

운동 요법
탄성 의류나 탄성 붕대 등으로 부은 부위를 압박한 상태에서 운동을 한다. 운동을 통해 근육의 수축과 이완을 반복하는 것으로 림프의 흐름이 좋아지게 된다. 강한 힘이 가해지는 운동이나 과도한 운동은 몸에 부담이 되고 부종을 악화시키는 원인이 되므로 주의가 필요하다. 

스킨케어
목욕 시 세게 문지르지 않아야 하며 보습을 잘 해야 한다. 

림프부종에 대한 수술(림프관 정맥 문합술)
다리에서의 림프액은 다리 밑동과 서혜부 림프절을 지나 복부·흉부를 경유하여 왼쪽 쇄골 뒤쪽에 있는 정맥과 합류하여 심장으로 돌아간다. 손의 림프액은 팔을 경유하여 겨드랑이 림프절을 지나 좌우 쇄골 측에 있는 정맥과 합류하여 심장으로 돌아간다. 수술에 의한 림프절 곽청(절제)에 의해 림프의 흐름이 방해되면 림프액이 손발에 고여 붓기가 나타난다.

림프관 정맥문합이란 림프 흐름의 정체함에 우회 경로를 만들어 심장으로 되돌리는 것으로, 림프절을 우회하는 루트를 수술로 만든다.

수술은 국소 마취로 2cm 정도의 피부 절개로 시행하며 현미경 아래에서 0.3~1.0mm 정도의 림프관과 정맥을 접합하여 잇는다. 딱딱했던 부위가 부드러워지고 수술한 손발의 직경이 가늘어지는 경우가 있다.

극히 드물게 압박 요법이 불필요해지거나 봉와직염의 염증 횟수가 줄어든다는 보고가 있어, 림프 부종의 진행을 억제하는 것으로 여겨지고 있다. 수술시간이 2~4시간으로 비교적 길지만 국소마취 시행으로 상처가 작고 눈에 띄지 않으며, 몸에 좋은 수술로 큰 합병증은 없다.

그러나 드물게 상처가 눈에 띄는 체질의 사람이 있다. 또한 상처가 잘 낫지 않는 사람이나 세균에 의한 염증을 일으킨 경우는 항생제 투여 등으로 치료가 오래 지속되거나 림프 부종이 진행된 경우 등 극히 드물게 수술 후 부종이 악화되는 사람이 있다.

림프부종 질의응답
Q. 림프 부종은 어디서 진찰받습니까?
A. 많은 병원에서 수술한 환자를 진찰해 주기 때문에 우선은 수술 담당 의사와 상담하십시오. 또한 암 거점 병원의 암 상담 지원 센터에서 상담을 해 줍니다.

Q. 목욕 온도는?
A. 적당한 온도는 섭씨 38~40도입니다.

Q. 손을 이용한 림프 배액은 누구나 할 수 있습니까?
A. 국가자격을 가진 의료종사자로서 지정자격을 가지고 강습을 받은 사람이 할 수 있습니다.

Q. 고관절 인공관절 수술 후 부종이 심한 사람을 관리할 수 있는 방법이 있나요?
A. 부종의 원인을 모르는 경우에는 병원을 방문하여 원인을 찾는 것이 급선무입니다. 림프 부종의 경우 심장을 향해 아기의 머리를 쓰다듬듯이 문지르는 방법은 있지만, 해서는 안 되는 경우도 있으므로 주의가 필요합니다.

Q. 잘못하면 어떤 나쁜 일이 일어나나요?
A. 림프 부종의 치료에서도 심부전, 신부전 등의 병세가 있는 사람은 원래의 병이 악화되므로 해서는 안 됩니다. 다리의 경우 색전증 등 혈관계 질환이면 다리에 있던 혈전을 폐, 뇌, 심장으로 날려 경색을 일으키는 원인이 될 수 있습니다.

누구나 쉽게 할 수 있는 건 복식호흡이에요. 배꼽에 손을 대고 빨대를 부는 것처럼 먼저 후-하고 길게 숨을 내쉽니다. 내뱉은 후 코로 들이마십니다. 내뱉을 때는 배가 오목하고 들이마셨을 때 배가 부풀어 오르게 됩니다.

이는 양 다리에서 오는 림프가 합쳐지는 곳의 이완, 수축으로 이어져서 림프의 흐름을 촉진시켜 줍니다.

그 다음 목 운동이에요. 목을 「전후·좌우로 눕힌다」 「좌우로 돌린다」 이것을 천천히 실시합니다. 그 후 팔을 뒤, 앞으로 돌립니다. 목은 쇄골 부분에 영향을 주기 때문에 팔을 돌리면 겨드랑이 림프절에 영향을 줍니다.

Q. 복식호흡은 앉아서 해도 되나요?
A. 앉아서도 좋습니다. 초보자는 어렵기 때문에 똑바로 누워 무릎을 가볍게 굽히고 배꼽에 손을 얹고 하면 좋습니다.

Q. 탄성 의류는 밤에 쉴 때 벗는 것이 좋습니까?
A. 취침 중에는 벗습니다. 목욕이 이른 시간인 경우에는 목욕 후에 착용하고 가사나 TV 시청 등을 한 후 자기 직전에 벗습니다.

Q. 정맥문합수술의 시기는 언제입니까?
A. 삶의 종말기(파악하는 방법은 다양하지만)에는 림프 부종 이외에 다양한 부종이 섞여 있습니다. 치료를 할 수 없다고 판단하는 것은 피부 상태가 나쁜 경우나 복수가 많이 쌓여 있는 등 다양한 부종이 섞이는 경우입니다. 국소 마취는 되지만, 그것을 견딜 수 있을 만큼의 체력도 필요합니다.

Q. 알부민혈증이 있는 사람은 수술할 수 있습니까?
A. 알부민혈증인 사람은 정맥문합수술을 하지 않습니다.

Q. 수술 후 배운 운동이 있는데 운동이나 마사지를 하는 것이 좋습니까?
A. 림프 부종이 발병하지 않았다면 스트레스를 받을 정도로 열심히 하지 않아도 됩니다. 일상생활에서 예방하세요.

Q. 림프 부종의 징후가 있습니까?
A. 누르면 되돌아오지 않는 것은, 완전히 발병한 증거입니다. 어쩐지 수술한 쪽이 나른하다, 좌우를 비교했을 때의 굵기의 차이(원래 좌우 차이는 있지만) 등이 징후입니다.

Q. 좌우 차이란 무엇입니까?
A. 좌우의 차는 개인차가 있습니다. 발병 전과의 차이는 1cm로 알려져 있습니다만, 의사에 따라 다릅니다. 

Q. 유방암 수술 후 옆구리 부종, 복부 암의 서혜부 및 하복부 부종은 어떻게 합니까?
A. 절제한 림프절의 위치에 따라 다르기 때문에 일률적으로는 말할 수 없지만, 오른쪽 옆구리였다면 오른쪽 유방암인 사람은 오른쪽 겨드랑이 림프절을 절제했기 때문에 흡수할 곳이 없어 오른쪽 관절인 림프절을 향해 천천히 흘려보냅니다.

전문적으로 할 때는 다른 건강한 림프절을 찾아서 실시합니다. 마사지는 아기의 머리를 쓰다듬을 정도로 부드럽게 합니다. 서혜부 및 하복부 붓기에는 스트레칭이 들어간 스패츠를 착용하고 여성의 경우 생리대를 압박 재료로 사용하기도 합니다.

제공 : NPO법인 위글링·재팬

강사 : 의료법인 유와회 오이카와 병원 완화 케어병동 　

카미마니와 마사에 박사

「リンパ浮腫」

提供：NPO法人ウィッグリング・ジャパン

上馬庭 昌恵先生

講師：医療法人にゅうわ会 及川病院緩和ケア病棟師長　 　上馬庭 昌恵先生

リンパ液・リンパ管について

　体内には動脈・静脈と呼ばれる血管以外にリンパ管が血管の近くにあります。

　心臓から出た動脈血の９割は静脈血となり再び心臓へ戻り、残り１割はリンパ液となりリンパ管を通って静脈と合流。リンパ液には、細胞の老廃物、白血球、タンパク質成分が多く含まれます。

リンパ浮腫とは

　がん治療によるリンパ節の切除や傷、がんのリンパ節転移により、リンパ液の流れが悪くなり生じるむくみです。

　手術以外では、放射線治療、外傷、先天的なリンパの発育異常などが原因です。

　発症部位は、乳がんでは手術をした側の腕、子宮がん・前立腺がんなどでは左右どちらかまたは両側の脚などです。

　発症時期は、手術直後から数年～数十年後まで、個人差があります。

リンパ浮腫の症状

　むくみや皮膚の厚みの変化、血管の見え方の変化や皮膚の張り・乾燥・硬さ、発症部位のだるさ・重さ・疲れやすさ・違和感、腕に発症した場合には肩こり、皮膚の色調変化です。

リンパ浮腫は一般的には痛みを伴わないとされますが、感染やむくみが急に進むなど悪化することで、突っ張った感じ、引っ張られる感じ、ピリピリするなどの痛みが生じる場合があります。

リンパ浮腫の予防

　発症してからの治療より、予防が大事です。

　むくむ可能性のある部位の皮膚を傷つける、一度に大きな負担をかける事がきっかけで発症することがありますので、日常生活での予防が必要です。むくみが起こりやすい腕や脚全体を見たり、つまむことなく優しく手で触ったりしてむくみがないかを確認します。

アルコール分・香料不使用の保湿剤を利用してのスキンケア

皮膚を傷つけないよう、深爪・脱毛をしない

ガーデニングの際にはしっかり保護する

ペットによるひっかき傷に用心

皮膚への強い刺激に注意するため、紫外線予防の日焼け止め・日傘等を使う

しもやけに注意

夏場は蚊に刺される、冬場はホットカーペット上でのうたた寝やカイロでの低温やけどに注意

局所的な圧迫を避ける。ゆとりのある服を着る、乳がん治療をした場合には、治療した側での腕枕、血圧測定や採血・点滴などをしない。子宮がん・卵巣がん・前立腺がんなどでは、正座をしない、きつい靴を履かない

体を酷使しない。買い物などではキャリーカートなどを利用。長時間の立ち仕事、過労を避ける。長時間じっとしない。腕や脚を下げたままにしない。適度な運動をする。頻繁に脚を椅子にのせたり、腕・脚の曲げ伸ばしをする

水虫の予防・治療をする

はり・お灸・指圧を行わない。湿布のかぶれにも注意

家事対策をして、手荒れ・傷に注意する。揚げ物の際には袖の長いものを着る、洗い物の際にはゴム手袋を装着する

長時間の温泉やサウナ、熱いお湯での長時間の入浴を避ける

体重をコントロールする。体重が増えるとリンパ浮腫も悪化する

蜂窩織炎（ほうかしきえん）について

　リンパ浮腫患者さんが一番気を付けたい病気です。

　皮膚の深層から皮下脂肪組織にかけて細菌に感染し、化膿性の炎症が起こる病気で、赤い斑点や皮膚の赤み、38度C以上の発熱といった症状があり多くは細菌感染によるものです。

　また、過度の疲労やストレスが引き金になることもあると話す医師もいます。蜂窩織炎をきっかけにリンパ浮腫を発症することもあります。治療法は、抗生剤の投与・冷却・安静であり、症状が出た場合には早めに医療機関を受診してください。

リンパ浮腫の治療方法

　むくみが発症したらすぐに主治医に相談してください。

　治療方法には複合的理学療法、用手的リンパドレナージ・圧迫療法・運動療法・スキンケアの４つを組み合わせた治療法があります。

用手的リンパドレナージ

　皮下組織に溜まったリンパ液をマッサージにより正常に機能しているリンパ管に誘導します。やわらかい圧迫力で十分です。一般的に行われるマッサージや美容目的のリンパドレナージとは目的・手技が異なり、専門的な知識や技術を持つ医療者の指導下で行う必要があります。

圧迫療法

　むくんだ部分を圧迫することで、リンパ液が毛細血管から漏れ出ることやリンパ管にとどまることを防ぐ効果があります。弾性着衣（ストッキングやスリーブ）、弾性包帯（バンデージ）を使用します。発症早期であれば、弾性着衣で十分効果が得られると思われます。合わない弾性着衣の着用や無理な圧迫療法は、症状の悪化や炎症を起こす原因となります。必ず専門的な知識と技術を持つ医療者の指導下で行う必要があります。

運動療法

　弾性着衣や弾性包帯などでむくんだ部位を圧迫した状態で運動を行います。運動により筋肉の収縮と弛緩を繰り返すことで、リンパの流れが良くなります。強い力がかかる運動や過度の運動は体の負担となり、むくみを悪化させる原因になるので注意が必要です。

スキンケア

　保湿をすること、入浴時は強くこすらないです。

リンパ浮腫に対する手術（リンパ管静脈吻合術）

　脚からのリンパ液は、脚の付け根、鼠径リンパ節を通り、腹部・胸部を経由して左鎖骨裏側にある静脈と合流して心臓に戻ります。手からのリンパ液は、腕を経由して腋窩リンパ節を通り、左右の鎖骨面側にある静脈と合流して心臓に戻ります。手術によるリンパ節郭清によりリンパの流れが妨げられると、リンパ液が手足に溜まりむくみが現れます。

　リンパ管静脈吻合とは、リンパの流れの渋滞（たまり）にバイパスを作って心臓に戻すことで、リンパ節を迂回するルートを手術で作ります。

　手術は、局所麻酔で２cm程度の皮膚切開で行い、顕微鏡下で0.3～1.0mm程度のリンパ管と静脈を吻合します。硬かった部位がやわらかくなり、手術した手足の径が細くなることがあります。

　ごく稀に圧迫療法が不要となることや蜂窩織炎の炎症回数が減るとの報告があり、リンパ浮腫の進行を抑えることができると考えられています。手術時間が２～４時間と比較的長いですが、局所麻酔での施行で傷が小さく目立たず、体に優しい手術で、大きな合併症はありません。

　しかし、稀に傷が目立つ体質の人がいます。また、傷の治りが悪い人やばい菌による炎症を起こした場合は抗生剤投与などで治療が長引くことや思った効果が出ない人、特にリンパ浮腫が進行した場合は、効果が出ないことがあり、ごく稀に術後浮腫が悪化する人がいます。

参加者と先生の質疑応答

Q.リンパ浮腫はどこで診てもらえますか？

A.多くの病院で手術した患者さんを診てくれますので、まずは手術担当医に相談してください。また、がん拠点病院のがん相談支援センターで相談にのってくれます。

Q.入浴時の温度は？

A.適温は38～40度です。

Q.用手的リンパドレナージは誰にでもできますか？

A.国家資格を持つ医療従事者で、指定資格を持ち、講習を受けた者ができます。

Q.股関節の人工関節手術後むくみがひどい人へのケアの仕方はありますか？

A.むくみの原因がわからない場合には、病院で相談し、原因を探ることが先決です。リンパ浮腫の場合、心臓に向かって赤ちゃんの頭をなでるようにさする方法はありますが、やってはいけない場合もあるので注意が必要です。

Q.間違った場合は、どのような悪いことが起こりますか？

A.リンパ浮腫の治療でも、心不全、腎不全などの病状がある人は、元の病気が悪化するのでやってはいけません。脚の場合、塞栓症など血管系の病気だと、脚にあった血栓を肺、脳、心臓に飛ばして梗塞を起こす原因となり得ます。誰でも簡単にできるのは腹式呼吸です。「へそに手を当て、ストローを吹くようにまずはふぅーっと長く息を吐く」「吐き切ったら鼻から吸う」「吐き切るときはお腹が凹み、吸った時にお腹が膨らむ」へそ下にあり、両足から来るリンパが合わさる所の弛緩・収縮につながり、リンパの流れを促進します。次に、首の運動です。「前後・左右に倒す」「左右に回す」これを何度かゆっくりと行います。その後、腕を後ろ・前に回す。首は鎖骨のところに影響しますので、腕を回すことで腋窩リンパ節に影響します。

Q.腹式呼吸は座ったままで良いですか？

A.座ったままでよいです。初心者は難しいので、仰向けに寝て膝を軽く曲げ、へそに手をのせて行うと良いです。

Q.弾性着衣は、夜休む際は外した方が良いですか？

A.就寝中は外します。入浴が早い時間の場合には入浴後に装着し、家事やTVを見るなどした後、寝る直前に外します。

Q.静脈吻合手術の適応時期はいつですか？

A.終末期（捉え方は様々だが）にはリンパ浮腫以外にさまざまな浮腫が混ざっています。治療ができないと判断するのは、皮膚状態が悪い場合や腹水がたくさんたまっているなどさまざまな浮腫が混じる場合です。局所麻酔にはなりますが、それに耐えられるだけの体力も必要です。

Q.アルブミン血症の人は手術出来ますか？

A.アルブミン血症の人は（静脈吻合手術を）していないです。

Q.スライド写真に出てきた前立腺がんの男性は、どんなストッキングをはいているのですか？

A.腹水もあったため、包帯を使用しています。

Q.術後運動を教わったがしていませんが、運動やマッサージをした方が良いですか？

A.リンパ浮腫を発症していなければ、ストレスに感じるほど一生懸命にしなくて良いです。日常生活での予防をしましょう。

Q.リンパ浮腫のサインはありますか？

A.押して戻ってこないのは、すっかり発症した証拠です。なんだか手術した側がだるい、左右を比べた時の太さの違い（元々左右差はあるが）などがサインです。

Q.左右差とは？

A.左右差は個人差があります。発症前との差は１cmと言われていますが、先生によっては否定しています。

Q.乳がん手術後の脇腹のむくみ、腹部がんの鼠径部・下腹部のむくみはどうしたら良いですか？

A.切除したリンパ節の場所によるので一概にはいえませんが、右脇腹だったとしたら、右の乳がんの人は右腋窩リンパ節を切除しているので吸収する場所がなくなっているため、右足付け根のリンパ節に向かってゆっくり流します。専門的にするときには他の健康なリンパ節を探して行います。マッサージは赤ちゃんの頭をなでるぐらい優しく行います。鼠径部・下腹部のむくみには、ストレッチの入ったスパッツを履く、女性の場合ナプキンを圧迫材料に使うこともあります。

Q.リンパ管静脈吻合術は腕のリンパ浮腫に対してもできますか？

A.できますが、直接当院で診ていないため、細かいことには答えられません。